तिर्न सक्नेलाई अनिवार्य नगरे स्वास्थ्य बीमा सफल हुँदैनः शम्भु आचार्य

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम शुरू भएको एक दशक पुग्न लाग्दा पनि हरेक वर्ष किन समस्या आइरहन्छ?
बीमा बोर्डले हरेक वर्ष १० देखि १२ अर्ब सरकारसँग मागिरहेको हुन्छ। तर सरकारले पैसा दिन नसक्दा समस्या आइरहन्छ। यस्तो हुनुको कारण हामीले स्वास्थ्य बीमालाई प्रष्टरूपमा परिभाषित गरेका छैनौँ। स्वास्थ्य बीमा सबैलाई अनिवार्य हो कि स्वयंको रोजाइ हो? यदि स्वयंको रोजाइ भयो भने कुनै बीमा सफल हुँदैन। अहिले जसले बीमा गरेका छन्, त्यहाँ सरकारी कर्मचारी कोही छैनन्। अनौपचारिक क्षेत्रका श्रमिक पनि स्वास्थ्य बीमामा आएका छैनन्।

बीमा असफल हुनुको मुख्य कारण नेपालमा स्वास्थ्य सेवाका कार्यक्रम छरिए। जस्तो, सरकारी कर्मचारीको उपचार कर्मचारी सञ्चय कोषअन्तर्गत हुन्छ। अनौपचारिक क्षेत्रका मजदुर सामाजिक सुरक्षा कोषमा छन्। सेना र प्रहरीको स्वास्थ्य सेवा उनीहरूकै अस्पतालमा हुन्छ।

सरकारले आधारभूत उपचारका लागि ९८ किसिमका औषधि निःशुल्क वितरण गरेको छ र कडा किसिमका आठ रोगका लागि पनि छुट्टै रकम उपलब्ध गराउँछ। निशुल्क डायलाइसियस र उपचारमा पनि ठूलो रकम खर्च भइरहेको छ। यसरी स्वास्थ्य सेवा लिन सरकारले अनेक कार्यक्रम चलाएकाले नागरिकले स्वास्थ्य बीमा गर्न जरुरी देखेनन्। उपचार गरिरहनु पर्ने र औषधि खाइरहनु पर्ने मानिसले मात्र बीमा गरे, त्यसैले असफलताको बाटोमा गयो। किनकि, उपचार चाहिनेले मात्र बीमा गरेपछि उनीहरूले तिरेको प्रिमियमले सेवा दिन पुग्दैन।

स्वास्थ्य बीमाको सिद्धान्तअनुसार नचलेको भएर नै सधैँ अनुदानमा भर पर्नुपर्ने अवस्था आएको हो?
बीमाको सिद्धान्त के हो भने, बीमा गरेका सबै एकैपटक बिरामी हुँदैनन्। जो बिरामी हुन्छन्, त्यसलाई बिरामी नहुनेले तिरेको पैसाले उपचार गर्ने हो। प्राविधिक भाषामा यसलाई ‘रिस्क पुलिङ’ भन्छन्। थाइल्यान्ड र इन्डोनेशियाजस्ता देशको स्वास्थ्य बीमा हेर्ने हो भने, त्यहाँ बीमाको छुट्टै नियामक निकाय हुन्छ। त्यसले बीमाको दाबी, भुक्तानीको नियमन गर्छ। सेवा प्रदायकले बीमाको ‘फल्स बिल’ दाबी गरेका  हुन सक्छन्। आश्चर्यलाग्दो के छ भने, हाम्रो स्वास्थ्य बीमाको त्यस्तो निकाय छैन।

म दक्षिण कोरियाको एउटा उदाहरण दिन्छु। दक्षिण कोरियामा बीमा आवश्यक छैन भनेर कसैले प्रिमियम तिरेन भने उसको सबै सरकारी काम बन्द गर्दिन्छ। त्यहाँ बीमाको कार्ड सरकारी कागजातसँग लिंक छ। यसरी बिमा अनिवार्य नगरिकन सफल हुँदैन।

नेपालमा बीमाको समस्या यही मात्र हो त? 
समस्या अरू पनि छन्। राज्यले आधारभूत स्वास्थ्य निःशुल्क गरेको छ, तर यसको कार्यान्वयनमा समस्या छ। किनकि, स्वास्थ्य बीमामा पनि सरकारले निःशुल्क दिइने आधारभूत स्वास्थ्य सेवा समेटिएको छ। यसरी सेवा ओभरल्याप भएपछि कार्यान्वयन प्रभावकारी हुँदैन। सरकारले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क दिने भएपछि पनि मानिसले स्वास्थ्य बीमा गर्दैन।

अर्को महत्त्वपूर्ण आर्थिक पक्ष हो। स्वास्थ्य क्षेत्रमा सरकारको बजेट जीडीपीको ३–४ प्रतिशत र कुल बजेटको ६ प्रतिशत मात्र छ। यो बजेट एकदम कम हो। तर म त्यसलाई किन दोष दिन्नँ भने, हाम्रो देशकै आर्थिक स्थिति राम्रो छैन। वार्षिक बजेटको १५ प्रतिशत र जीडीपीको कम्तीमा ७ देखि ९ प्रतिशत स्वास्थ्यमा खर्च गर्नुपर्छ भनिन्छ। यो बेञ्चमार्कभन्दा हामी निकै तल छौँ। यो अवस्था किन आयो भने, हाम्रो सबै क्षेत्रमा समस्या छ। हामीले पूर्वधार, कृषि, उर्जालगायत क्षेत्रमा लगानी गर्नुपर्ने छ।

स्वास्थ्यमा बजेट बढाउन थाइल्यान्डजस्ता देशले अपनाएको उपाय अपनाउँदा त रकम जुट्ला कि?
थाइल्यान्डले जस्तै, हाम्रो देशले अहिले स्वास्थ्यमा बजेट बढाउन गर्न सक्ने तर नगरेको काम भनेको सिन ट्याक्स हो। सूर्तीजन्य पदार्थ, सुगर एडेड ड्रिंसको कर अन्य देशको तुलनामा निकै कम छ। स्वास्थ्यमा असर गर्ने यस्ता पदार्थमा कर बढाएर स्वास्थ्यमा लगानी गर्न सकिन्छ। यो विषयमा पहिला एकजना अर्थमन्त्रीसँग कुरा गर्दा कर बढायो भने भारतबाट गैरकानूनी आयात हुने बताउनुभयो। 

स्वास्थ्य क्षेत्रको बजेट बढाउन सिन ट्याक्स बढाउनै पर्छ। अल्कोहल, चुरोट, कोक, फ्यान्टाजस्ता पेय पदार्थ र जंक फुडमा कर बढाउनुपर्छ। मिठाइहरूमा पनि कर लगाउन सक्यो भने स्वास्थ्य सेवाको लागि ठूलो रकम उठ्न सक्छ। त्यस्तै, प्लेन चढ्ने मानिसहरू अरूभन्दा केही हदसम्म धनी हुन्छन्। एउटा टिकटको मूल्यमा स्वास्थ्यको लागि ५ रूपैयाँ बढाइदिने हो र त्यो पैसा सरकारको मुख्य ढुकुटीमा नगएर बीमातिर राख्दिने हो भने केही रकम कभर गर्न सक्छ।

यस्तो किसिमको अवधारणामा काम गर्न स्वास्थ्य मन्त्रालयले चाहेर मात्र सम्भव नहोला नि?
बीमा स्वास्थ्य मन्त्रालयको मात्र नभएर राष्ट्रिय इस्यु हो। यसका लागि एउटा अन्तर मन्त्रालय कमिटी बनाएर काम गर्नुपर्छ। किनभने, स्वास्थ्य मन्त्रालयको काम नीति निर्माण गर्ने, मूल्यांकन गर्ने र निरीक्षण गर्ने हो। स्वास्थ्य मन्त्रालयसँगै अर्थ मन्त्रालय, श्रम मन्त्रालय र प्रधानमन्त्री कार्यालयका प्रतिनिधिको एउटा कमिटी गठन गरेर बीमा सुधारको काम गर्दा राम्रो हुन्छ। 

नेपालमा बीमा शुरू गर्दा पर्याप्त अध्ययन तथा दीर्घकालीन योजना नबनाउँदा यस्तो समस्या आएको हो?
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम शुरू गर्दा म नेपालमा नभएकाले त्यसबारे धेरै थाहा भएन। तर बीमा ल्याउँदा असल नियतले ल्याइएको थियो भन्ने बुझ्न सकिन्छ। कसरी मानिसलाई आर्थिक भार नपारी स्वास्थ्य सेवा दिन सकिन्छ भनेर बीमा ल्याइएको छ। तर त्यो बीमाको भिजनलाई कसरी नीति निर्माण गरेर कार्यान्वयन गर्ने भन्नेमा चुकेको देखिन्छ। सबैतिर छरिएका स्वास्थ्य बीमालाई एकै छानामुनि ल्याउन गहिरो अध्ययन गरेर नीति बनाउनुपर्छ।

नेपालभन्दा अगाडि स्वास्थ्य बीमा चलाएका धेरै देश सफल छन्। उनीहरूले के गरे, जुन हाम्रो देशले गर्न सकेन?
थाइल्यान्डकै कुरा गर्ने हो भने, त्यहाँ तीन किसिमका बीमा छन्। एउटा निजी बीमा छ, त्यो जसले गर्न सक्छ गरिरहेका छन्। अर्को सिभिल सर्भिस सर्भेन्टस भनेर औपचारिक क्षेत्रमा काम गर्नेको बीमा छ। अर्को ननफर्मल छ। त्यहाँ किसानलगायतको प्रिमियम सरकारले तिर्दिन्छ। तीन किसिमकै बीमालाई नेसनल हेल्थ अर्गनाइजेसन भन्ने नियामक निकायले नियमन गर्छ। हाम्रोमा फरकफरक संस्थाका बीमा भए, आधारभूत स्वास्थ्य सेवाका छुट्टै कार्यक्रम भए। र नियमन पनि भएन।  

हामीले गरेको अध्ययनमा स्वास्थ्य बीमा चलाउन वार्षिक ८०–९० अर्ब लाग्ने देखिएको छ। त्यो अध्ययनमा छरिएका कार्यक्रमलाई कसरी एउटैमा ल्याउने भन्ने देखाएका थियौँ। तर त्यो पनि पूर्ण छैन। त्यसकारण विज्ञको समूह बसेर बीमालाई कसरी लैजाने भनेर बृहत मार्गचित्र बनाउनुपर्छ। तर नेपालमा आफ्नो दृष्टिकोणसँग अर्काको दृष्टिकोण मिलेन भने पूरै बेवास्ता गर्ने वा आलोचना गर्ने हुन्छ।

तपाईंले भन्न खोज्नुभएको, स्वास्थ्य बीमा सफल पार्न पुनर्संरचना जरुरी भएको हो?
हो, पुनर्संरचना नगरी बीमा चलाउँदा हरेक ६ महिनामा राज्यसँग अनुदान माग्नैपर्छ। त्यो राज्यले धान्न सक्ने हुँदैन। बीमा अहिलेको जुन संरचनामा छ, यसरी नेपालको स्वास्थ्य बीमा सफल हुँदैन। 

तपाईं बीमाको मोडल नै गलत भएको बताउनुहुन्छ, तर केही विज्ञले व्यवस्थापकीय पक्षमा चुकेर बीमा सफल नभएको भन्छन् नि?
व्यावस्थापकीय पक्ष महत्त्वपूर्ण पाटो हो। तर व्यावस्थापन मात्र राम्रो भएर चल्दैन। मुख्य कुरा पैसा कहाँबाट आउँछ भन्ने हो। अहिले समस्या देखिएको पनि राज्यले बीमाको लागि पैसा दिन नसकेर हो। त्यो रिसोर्सेसको समस्या हो। बीमा कभरेजको समस्या हो। मुख्य कुरा सिद्धान्तमा बीमा चलेन। एउटा सामान्य उदारण हेरौँ न, स्वास्थ्य बीमा बोर्डमा लक्षित वर्गको सहभागिता एकदम धेरै छ, जसको प्रिमियम सरकारले तिर्छ। जो गरिब छ, त्यसको प्रिमियम सरकारले तिर्नुपर्ने र बाँकीले बीमा नगर्ने हो भने बीमा हुनु र नहुनुमा फरक हुँदैन।

विकसित देशमा कर तिर्ने प्रणाली यति राम्रो छ कि, उनीहरूले कर तिरेको आधारमा कसलाई बीमा निःशुल्क दिने र नदिने भन्ने निर्धारण गर्छन्। जर्मनी, जापान र दक्षिण कोरियाजस्ता देशमा यस्तो प्रणाली छ।

नेपालमा एकातिर उपचार खर्च धान्न नसकेर मानिसहरू गरिबीको रेखामुनि धकेलिइरहेका छन्, अर्कातिर स्वास्थ्य बीमाजस्ता जनतामुखी कार्यक्रम असफलताको बाटोमा छन्। यस्तो बेला नागरिकले स्वास्थ्य सेवा कसरी लिने?
नेपालले अबको १० वर्षमा ९० देखि ९५ प्रतिशत जनसंख्यामा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा पुर्‍याउने लक्ष्य राख्नु पर्छ। यसका दुईवटा उपाय छन्– एउटा स्वास्थ्यमा सरकारको पूरै लगानी र अर्को बीमाको मोडल। हाम्रोमा मिसमास छ। यो भनेको दुई वटा डुंगामा खुट्टा राखे जस्तो हो। त्यसैले अब बीमालाई कसरी लैजाने भनेर विज्ञ तथा सरोकारवालाई बोलाएर छिनोफानो गर्न आवश्यक छ।

जबसम्म नागरिक स्वस्थ हुँदैनन्, तबसम्म ती नागरिकले उत्पादन गर्न सक्दैनन्। अर्को, बिरामी भएर फेरि आर्थिक बोझमा फस्छ। राज्यले लगानी नगर्दा नागरिकको स्वास्थ्य र अर्थ दुवै खस्किन्छ। त्यसकारण बीमा सुधार गर्न सबै लाग्नुपर्ने समय आएको छ।

जब सरकारले बीमा बोर्डलाई अनुदान दिन रोक्छ, तब बीमा सुधारबारे प्रश्न उठ्छ। तपाईं संयोजक भएको बीमा कार्यदलले तयार पारेको प्रतिवेदनमा दिइएको स्वास्थ्य बीमा सुधारका सुझाव किन कार्यान्वयनमा जान सकेनन्?
जब समस्या आउँछ, अनि तत्कालका लागि समाधान खोजेकाले नै समस्या आएको हो। हामीले तयार गरेको प्रतिवेदनमा बीमा सुधार गर्न सकिने सुधारका अजेण्डा राखेका छौँ। सबै विज्ञले हाम्रो रिपोर्टलाई मान्नुहुन्न होला। नीति तथा योजना भन्ने कुराहरू १०० प्रतिशत ब्लाक एन्ड ह्वाइटमा हँुदैन। त्यो रिपोर्टलाई पूर्ण डिसमिस गर्नुभन्दा राष्ट्रव्यापी छलफल गरौँ। दुईतीन दिनको छलफलमा विज्ञहरूले कार्यपत्र प्रस्तुत गरून्, के के गर्‍यो भने सुधार हुन्छ भनेर सबैले आफ्नो दृष्टिकोण दिने हिसाबले छलफल गरेर नै अघि बढौँ। तर बीमाको विषयमा केही न केही नगरिकन बस्ने हो भने सरकारलाई बोझ भइराख्छ। 

हाम्रो देशमा अहिलेसम्म दिगो सरकार भएनन्। जो स्वास्थ्यमन्त्री बनेर आए पनि  मेरो समयमा यसलाई अल्झाइराखौँ, म गइहाल्ने हो भन्नेजस्तो देखिन्छ। अहिलेको सरकार फागुन २१ पछि जान्छ। त्यसैले अब आउने सरकारले स्वास्थ्य बीमा सुधार गर्ने मुख्य अजेन्डा बनाउनुपर्छ। 

तपाईंको विचारमा के गर्‍यो भने स्वास्थ्य बीमा सुध्रन्छ होला?
सबैभन्दा पहिला, नेपालमा अहिलेको अवस्थामा मानिसहरूले के कसरी उपचार लिइरहेका छन् भनेर विस्तृत अध्ययन गर्नुपर्छ। नेपालमा यति धेरै किसिमका स्वास्थ्य सेवाका स्किम छन् कि, हामीलाई थाहा नै छैन। सरकारले बीमालाई कसरी लिएर जाने भन्नेमा प्रष्ट हुनुपर्छ। सरकारी संयन्त्र, प्रिमियम र भुक्तानी तथा व्यवस्थापनको मोडल र मनिटरिङको प्रणाली स्थापना गर्नुपर्छ। बीमा सफल पार्न यसलाई राष्ट्रिय इस्यु बनाउनुपर्छ। एउटा वा दुई वटा मन्त्रालयको इस्यु बनाएर हुँदैन। 

दोस्रो, स्वास्थ्य बीमा बोर्डलाई पूर्णरूपमा पुनर्संरचना गर्नुपर्छ। त्यो स्वायत्त हुनुपर्छ। नीति बनाउने कुरामा मात्र मन्त्रालयको भूमिका हुन्छ। सरकारले मात्रै पैसा दिएर बीमा कहीँकतै सफल भएका छैनन्। बीमाका लागि पैसा जोहो गर्ने अन्य विकल्प खोज्नुपर्छ। त्यो भनेको तिर्न सक्ने नागरिकले प्रिमियम अनिवार्य तिर्छन्, नसक्नेको सरकारले तिर्छ। त्यसको लागि सरकारसँग कति बजेट छ, तिर्न सक्छ कि सक्दैन हेर्नुपर्छ। कर प्रणालीसँग पनि जोड्नु पर्छ।

अर्को महत्त्वपूर्ण कुरा व्यवस्थापन हो। स्वास्थ्य बीमा बोर्डलाई  पुनर्संरचना गरेर र सक्षम टिम बनायो भने समस्या हुन्न। बीमाको कार्डलाई स्वास्थ्य मन्त्रालय, गृह मन्त्रालय, गाउँपालिकादेखि नगरपालिकाको सेवासँग लिंक गर्नुपर्छ। बीमा नगर्नेको सरकारी काम रोक्न थाल्यो भने नागरिकको सहभागिता बढ्छ। 

त्यसैगरी, अस्पतालले दाबी गर्ने भुक्तानीलाई एकदमै क्रस चेक गर्नुपर्छ। बीमा छ भन्दैमा अनावश्यक जाँच आवश्यक हुन्न। उपचारको शुल्क निर्धारण गर्न आवश्यक छ। त्यसको लागि स्वास्थ्य मन्त्रालयले एउटा छुट्टै कमिटी बनाउन सक्छ। गलत दाबी र भुक्तानी गर्ने संस्थालाई कारबाही पनि गर्नुपर्छ।

अहिलेसम्म स्वास्थ्य बीमा जसरी चलाइयो त्यसलाई ‘पपुलिस्ट कार्यक्रम’ भन्न सकिन्छ?
सरकारले सबैलाई बीमा गर्दिन्छ भन्नु पपुलिस्ट हुनु हो। बीमाको भिजनअनुसार चलेको भए पपुलिस्ट हुँदैनथ्यो। बीमा जे सोचेर ल्याइएको थियो, त्योअनुसार नचलाएकाले सरकारलाई बोझ मात्र भयो। अब चुनावपछि आउने सरकारले बीमालाई टप फाइभ प्राथमिकताभित्र राखेर काम गर्नुपर्छ।